Patienteninformationen / Pathologie und Patient

Wofür braucht der Patient den Pathologen?

Jede Gewebeentnahme aus medizinischer Indikation wird in Deutschland zytologisch (Zellkunde) oder histologisch (Gewebekunde) untersucht, um Fragen zu klären wie z.B.: Handelt es sich um ein unauffälliges Gewebe, einen gutartigen oder bösartigen Tumor, eine Entzündung, eine Narbe, eine Zyste usw. Insbesondere bei bösartigen Tumoren erweitert sich die Fragestellung: Welcher Art ist der Tumor, wie verwildert, wie ausgedehnt, wie groß sind das Metastasierungsrisiko, die Heilungschancen, das Ansprechen auf bestimmte Hormone oder Antihormone, ... Davon hängen anschließende Behandlungsoptionen wie Operation, Bestrahlung, Chemotherapie, Abwarten, Kontrolluntersuchungen, Entwarnung etc. ab. Somit steht der Pathologe oftmals im Mittelpunkt des diagnostischen Procederes.

8.1.2. Wofür braucht der Pathologe die Angaben des Patienten bzw. Einsenders z.B. über Vorerkrankungen, Lokalisation usw. auf dem Überweisungsschein?

Damit der Pathologe einen fachlich korrekten Befund und auch Aussagen über Abstände, Ausdehnung, Entfernung im Gesunden etc. erstellen kann, sind genaue Angaben über Ort, Seitenangabe, Markierung z.B. bei 12.00 Uhr, Größe der Veränderung, Dauer der Beschwerden, Vorerkrankungen, Medikamente etc. oftmals hilfreich. Einige Tumoren können z.B. nahezu allein aus dem Röntgenbildbefund zusammen mit der Lokalisation benannt werden, bei anderen sind umfangreiche Spezialfärbungen, immunhistologische Untersuchungen oder sogar eine Molekularpathologie notwendig. Je korrekter und ausführlicher die Angaben auf dem Begleitschein, desto besser oftmals die Diagnosequalität.

8.1.3. Wie lange und warum dauert eine Befunderstellung?

Beispiel am Hauttumor.
Tag 1 Montag: Gewebeentnahme vormittags, evtl. am selben Tag Gewebeversand zu uns in die Pathologie. Eintreffen je nach Art des Transportes und der Entfernung am selben oder darauffolgenden Tag. Registrierung der Gewebeprobe mit Eingangs- bzw. Bearbeitungsnummer (Zuordnung jedes Patientenmateriales zu einer bestimmten Befundnummer), Erfassung der Patientendaten, des Versicherungsstatus, des Überweisers usw. Die Bearbeitungsnummer sorgt im gesamten Ablauf dafür, Verwechslungen zu vermeiden und den aktuellen Bearbeitungsstand jederzeit nachvollziehen zu können. Der Patientenname zusammen mit dem Geburtsdatum erlaubt die Zuordnung zu Vorbefunden und gibt eine weitere Sicherheit, um die Zuordnung Patient/Befund abzusichern.

Tag 2 Dienstag: Nach Fixation (Proteindenaturierung) Zuschnitt und Einbettung repräsentativer Gewebeproben durch den Pathologen, anschließend über Nacht verschiedene vorbereitende Arbeitsschritte im Automaten (Entfettung, Gewebefixation, Paraffineinbettung, ...).

Tag 3 Mittwoch 7-9 Uhr: Schneiden/Herstellung sehr dünner Schnitte von 2 - 5 Mikrometern entsprechend 2-5 Tausendstel Millimetern (nur so ist eine Durchlichtmikroskopie mit scharfen und artefaktfreien Bildern möglich) durch die Medizinisch-Technischen Assistentinnen (MTA) im Labor der Pathologie, anschließend 9 - 10 Uhr Färben der bislang ungefärbten Schnitte wiederum durch die MTA, anschließend ca. 11 - 13 Uhr erhält der Pathologe an seinem Mikroskop aus dem Labor in Präparatemappen nach Eingangsnummern geordnet zusammen mit den Einsendebegleitscheinen die fertigen Schnitte.

Befunderstellung durch den Pathologen (ca. 11-17 Uhr), dieser Befund wird mit der Spracherkennung in unser Datenerfassungssystem übertragen (Diktat), der entstandene Text wird Korrektur gelesen, ausgedruckt, unterschrieben, ggf. gefaxt oder per e-mail dann der Befundversand.

Tag 4 Donnerstag: Der Befund liegt beim Überweiser per Fax oder e-mail vor, bei Postweg evtl. erst 1 Tag später, und kann nun mit dem Patienten oder auch zwischen Überweiser und Pathologen besprochen werden (Befundbesprechung). Sind noch Nachschnitte nötig oder Spezialfärbungen oder Immunhistochemie, sind nochmals 1 - 2 Tage zusätzlich notwendig. Deshalb erfolgt die Wiedereinbestellung des Patienten zur Befundbesprechung meistens erst 1 Woche oder später nach der Gewebeentnahme, damit auch alle Befunde vorliegen wenn der Patient erneut im Wartezimmer sitzt.

8.1.4. Wie erfolgt die Herstellung der Gewebeschnitte? Arbeitsablauf in der Pathologie.

Materialtransport:

Nach der Gewebeentnahme wird das Material zusammen mit einem Begleitschein vom Einsender per Kurierfahrer oder per Post zu uns in die Pathologie verschickt. Auf dem Begleitschein sind alle wichtigen Daten wie Patientenname, Geburtsdatum, Angaben über das Material wie Ort, Seite, Markierung, klinische Fragestellung, Verdachtsdiagnose etc. enthalten.

Erfassung:

Bei Eintreffen in der Pathologie wird jedem Material eine Bearbeitungsnummer zugeordnet, die dieses Material über seinen gesamten Weg bei uns und auch in der Archivierung begleitet. Die Erfassung der Patientendaten muss z.T. noch manuell erfolgen, da sich z.B. auch Versicherungsnummern ändern, die nicht automatisiert werden können. Assistierung soweit möglich durch ein Texterkennungsprogramm mit Scannen der Einsendescheine, Datenerkennung, Datenüberprüfung, Zuordnung zu Vorbefunden, Zuordnung zu Kassen und Versicherungen, ...

Zuschnitt:

Das fixierte Gewebe wird zunächst makroskopisch untersucht. Beschreibung von Größe, Gewicht, Konsistenz, Farbe, Auffälligkeiten, Resektionsrändern. Kleinere Proben werden nicht weiter zerteilt, größere Gewebeproben werden in Scheiben geschnitten, ggf. farbmarkiert und anschließend werden repräsentative Abschnitte insbesondere aus dem Tumor bzw. den Auffälligkeiten entnommen. Ein weiteres Tätigkeitsfeld des „Zuschneiders“ ist die Beurteilung, ob eine Veränderung randbildend ist und somit evtl. nicht vollständig entfernt wurde (hier evtl. Nachoperation notwendig) oder ob alle Resektionsränder unauffällig sind. Auf Grund eingerissener oder zerrissener Resektionsränder oder wegen Hitze- bedingten Gewebeschäden beim Lasern ist manchmal die Beurteilung der Resektionsränder durch den Pathologen nicht möglich.

Bei bestimmten Lokalisationen wie z.B. im Gesicht oder an der Brust soll so gewebeschonend oder brusterhaltend wie möglich operiert werden. Dazu dient die Markierung der Gewebeproben durch den Operateur mit unterschiedlich langen oder verschiedenfarbenen Fäden, weil dadurch die Zuordnung und Lagebeziehung (z.T. auch dreidimensionale Orientierung) bei erforderlichen Sicherheitsabständen oder Nachoperationen besser und gewebeschonender sowie minimalradikaler erfolgen kann. Zudem erleichtert die Gewebemarkierung und Seitenangabe auch die Beschreibung des Präparates.

Im später vorliegenden histologischen Schnitt kann der chirurgische Resektionsrand von einem von uns gesetzten Resektionsrand unterschieden werden, wenn vor jedwedem Zuschneiden das Operationspräparat mit unterschiedlicher abwischfester Farbe oder Tusche markiert wird.

Einbettung:

Die zugeschnittenen Gewebeproben und Bioptate werden in Einbettkassetten gegeben und diese verschlossen. Löcher in Boden und Deckel erlauben das Eindringen von Lösungsmitteln und Fixiermaterial zur Gewebeprobe. Sehr kleine Gewebeproben werden in Papier oder Gaze eingewickelt. Stanzzylinder wie z.B. aus der Brust, der Prostata, der Leber oder den Nieren werden zwischen Schaumstoffkissen gelagert. Nummerierung der Einbettgefäße, wenn pro Präparat mehrere benötigt werden, wiederum um die Zuordnung zu erleichtern, z.B. 1.1 Spindelspitzen, 1.2 zentrale Anteile mit Tumor, Farbmarkierung bei 12 und bei 3.00 Uhr, grün dorsal, gelb ventral, rot kranial, blau kaudal, orange lateral, lila medial.

Für die zumeist übliche Paraffinhistologie muss das Gewebe entwässert und entfettet werden, erst danach kann es von Paraffin durchtränkt und schneidbar werden. Der Einbettungsprozess dauert mehrere Stunden und wird zumeist über Nacht vom Einbettautomaten ausgeführt. Die eingekapselten Proben werden dabei durch mehrere Bäder mit Alkohol geführt und dabei entwässert. Durch die Proteinausfällung im Alkohol wird das Gewebe gleichzeitig gehärtet. Der Alkohol entfettet zusätzlich das Gewebe. Anschließend erfolgt eine Behandlung mit Xylol, welches als Lösungsmittel das Eindringen von Paraffin ins Gewebe ermöglicht. Andere Einbettmethoden existieren mit Isopropanol oder Azeton. Die Anwendung einer Mikrowelle beschleunigt wegen der höheren Temperaturen bei Bedarf einige Einbettvorgänge.

Anschließend werden die Gewebeproben eingeblockt. Die zu diesem Zeitpunkt etwa 60° warmen Proben werden in kleine wannenförmige Gießformen gesetzt und die Form mit flüssigem Paraffin aufgefüllt. Die Einbettkassette wird als Träger aufgesetzt. Wenn das Paraffin erkaltet ist, kann man den Block aus der Form nehmen. An der glatten Oberfläche scheint jetzt die Gewebeprobe durch. Der entstandene Paraffinblock ist jetzt ausgehärtet und kann geschnitten werden.

Schneiden / Mikrotomieren:

Für die histologische Untersuchung muss das eingebettete Gewebe in hauchdünne Scheiben geschnitten werden. Nur so ist es möglich, bei der Durchlichtmikroskopie ein scharfes und überlagerungsfreies Bild zu erhalten. Die Schnittdicke beträgt nur 2-5 Mikrometern entsprechend 2-5 tausendstel Millimeter. Eine derartige geringe Schnittdicke erlaubt die Beurteilung von Zellen und Zellbestandteilen, z.B. von Kernkörperchen.

Die Schnitte werden von den MTA´s an speziellen Schneideapparaten, den sogenannten Mikrotomen, hergestellt. Dazu wird ein derartiger Paraffinblock zunächst auf -20 bis -35°C heruntergekühlt und noch härter. Dieser gekühlte Paraffinblock wird dann in das Mikrotom fest eingespannt wie in einen kleinen Schraubstock. Über den Block wird dann ein in einen Schlitten gelagertes kleines Messer geführt, das Paraffinblockmaterial wird angeschnitten bis eine plane Oberfläche entstanden und das Untersuchungsmaterial angeschnitten ist. (Durch eine vorherige Einstellung wird der Block nach jedem Schnitt um die eingestellten 2-5 Mikrometer angehoben.)

Nun werden die gewünschten Serienschnitte oder Stufenschnitte ausgeführt. Da sich die Schnitte zunächst auffalten, müssen sie auf einem daneben stehenden Wasserbad ausgebreitet werden. Sie schwimmen auf dem Wasser und strecken sich durch die Oberflächenspannung des Wassers. Nachgeholfen wird mit einem kleinen Pinsel. Diese Schnitte werden dann auf Glasobjektträger aufgezogen. Zwischen Glas und Schnitt verbliebenes Wasser verdunstet in einem Wärmeschrank. Durch elektrostatische Wechselwirkungen haftet der Schnitt direkt am Glas.

Die in letzter Zeit eingesetzten Rotationsmikrotome ermöglichen bessere Ergebnisse durch die Herstellung dünnerer, gleichmäßigerer und besser beurteilbarer Schnitte. Auch ist hier die Verletzungsgefahr geringer als bei den bisherigen Schlittenmikrotomen.

Färben:

Die Schnitte sind nach dem Schneiden noch nahezu durchsichtig, noch nicht beurteilbar und von Paraffin durchtränkt. Die unterschiedlichen Eigenschaften und elektrischen Ladungen der einzelnen Zellstrukturen werden ausgenutzt bei der unterschiedlichen Anfärbung der Zellstrukturen. Zunächst wird das Paraffin ausgeschmolzen bzw. durch Lösungsmittel herausgelöst. Anschließend erfolgt eine Rehydrierung über eine Alkoholreihe.

In der Routinehistologie wird die Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE) angewandt. Der blaue basische Farbstoff Hämatoxylin hat eine Affinität zu den negativ geladenen Ribonukleinsäuren im Zellkern (RNA und DNA) und färbt deshalb die Zellkerne blau an. Die Proteine im Zellleib (Zytoplasma) und das extrazellulär gelegene Kollagen werden durch den sauren Farbstoff Eosin rot angefärbt. Wenn sich durch verschiedene Stoffwechselaktivitäten sehr viel RNA im Zytoplasma befindet, ist diese ebenfalls statt rötlich eher bläulich.

Es existieren weitere Spezialfärbungen, mit denen bestimmte Zellen, Zellbestandteile, Parasiten oder Strukturen besser dargestellt werden können. Nach der Färbung werden die Schnitte über eine nach Prozenten hin angeordnete aufsteigende Alkoholreihe wieder entwässert. Anschließend wird der Schnitt auf dem Objektträger mit Hilfe eines Tropfen Klebeharzes (früher Kanadabalsam) mit einem aufgeklebten Deckgläschen versiegelt und kann so mikroskopisch untersucht und befundet werden. Dieser Schnitt ist jetzt über Jahrzehnte haltbar und wird in dieser Form (auch aus haftungsrechtlichen Gründen) archiviert. Färben und Eindeckeln der Schnitte erfolgen heute zumeist automatisiert.

Befunderhebung durch den Pathologen:

Die fertiggestellten gefärbten Schnitte erhält der Pathologe zusammen mit den Begleitscheinen und der darauf vermerkten Befundnummer in einer aus Pappe bestehenden Präparatemappe. Der Pathologe begutachtet die Präparate unter seinem Mikroskop und fasst einen Befundtext ab. Dieser beinhaltet die Unterpunkte klinische Angaben, Makroskopie, Mikroskopie, Diagnose, Unterschrift und ggf. Kommentar. Aus den gefundenen morphologischen Veränderungen ergeben sich dabei die Diagnosen und Differentialdiagnosen. Im Kommentar wird ggf. auf die klinische Diagnose, weitere diagnostische Möglichkeiten oder eine Behandlungsempfehlung eingegangen. Bösartige Tumoren werden mit einer Tumorklassifikation verschlüsselt und an das Krebsregister gemeldet.

Diktat, Befundschreibung und Versand:

In unserem Haus ist eine Spracherkennung eingeführt, wodurch der diktierte Text nicht nochmals von einer Sekretärin geschrieben werden muss, sondern gleich auf dem Bildschirm vom Computer erscheint.

Der mitbehandelnde Arzt und Einsender bekommt den schriftlichen Befund je nach Wunsch, Dringlichkeit und technischer Ausstattung per Papierform (Post oder Kurierdienst), per Fax, per telefonischer Durchsage oder E-Mail.

Hinweis

Wenn Ihnen unsere Angebote zusagen, so sind Sie hiermit gerne als Kollege oder Patient eingeladen, mit uns Kontakt aufzunehmen und ggf. zusammenzuarbeiten.
Derzeit haben wir in Deutschland (noch?) die freie Arztwahl, worunter eben auch unsere Fachrichtung der Pathologie fällt.